Das deutsche Qualitätsparadox
Wenn im Gesundheitswesen von Qualität die Rede ist, geht es nach der WHO nicht nur um fachlich richtige und sichere Behandlung, sondern um mehrere, gleichrangige Dimensionen: Versorgung soll wirksam, sicher und personenzentriert sein sowie rechtzeitig, gerecht, integriert und effizient erfolgen.
Für die Primärversorgung konkretisiert die WHO dies noch einmal und nennt ausdrücklich die „first-contact accessibility“ – also den verlässlichen Zugang als ersten Kontaktpunkt ins System. Zugang ist damit kein bloß organisatorisches Randthema, sondern ein zentraler Bestandteil von Qualität selbst.
Niedrigschwelliger Zugang als Systemstärke?
Das deutsche Gesundheitssystem zeichnet sich trotz bekannter Probleme beim Zugang zur fachärztlichen Versorgung durch eine im internationalen Vergleich umfassende und jederzeit verfügbare Versorgung aus. Trotz ausgeprägter Sektorentrennung schafft die Kombination aus ambulanter, fachärztlicher und flächendeckender Krankenhausversorgung ein dichtes Netz. Der breite Zugang zählt damit auch nach der WHO-Definition von Qualität zu den großen Stärken des deutschen Gesundheitssystems. Doch die Zugänglichkeit hat zwei Seiten: Patientinnen und Patienten profitieren zwar von einer hohen Ärzte und Krankenhausdichte, kurzen Wegen und vergleichsweise niedrigen Zugangshürden. Dieser Fokus auf Erstversorgung und Behandlung reicht aber nicht aus. Die Leistungsfähigkeit des Gesundheitswesens muss sich ebenso daran messen lassen, ob Primärversorgung auch der Prävention dient, den gesamten Behandlungsprozess koordiniert und Patientinnen und Patienten frühzeitig in die passende Behandlung lenkt.
Dass es aber an Koordinierung im Sinne einer integrierten Versorgung fehlt, sehen wir an der intensiven Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen über das Notwendige hinaus. Das verschärft unter anderem den Fachkräftemangel. Krankenhäuser müssen immer häufiger Aufgaben übernehmen, die eigentlich in einer gut ausgebauten und koordinativ wirksamen Primärversorgung angesiedelt sein sollten. Kurz: Zu viele Menschen suchen mangels Alternativen Notaufnahmen und Ambulanzen der Kliniken auf. Das hat Folgen für personelle Ressourcen, Kosten und Versorgungssteuerung. Aus Patientinnen- und Patientensicht ist das nachvollziehbar. Gleichzeitig verdeutlicht diese Entwicklung aber auch eine strukturelle Schwäche des bestehenden Systems, da nicht Primärversorgung beim Erstkontakt und der Koordination in Richtung spezialisierter Versorgung führt, sondern die Erstversorgung zunehmend über Krankenhäuser erfolgt. Auch statistisch zeigt sich, dass der Druck auf die Notaufnahmen wächst: Bundesweit stieg die Zahl der ambulanten Behandlungen in Rettungsstellen von 9,4 Millionen im Jahr 2020 auf 12,4 Millionen im Jahr 2023. Mit 13 Millionen erreichte die Zahl 2024 ihren höchsten Stand seit Beginn der Erfassung 2018.
Prävention nach wie vor strukturell unterentwickelt
Während kurative und akutmedizinische Leistungen in Deutschland vergleichsweise leicht zugänglich sind, bleiben präventive Ansätze, frühe Intervention und kontinuierliche primärversorgende Begleitung unzureichend. Prävention ist damit nicht im gleichen Maße systematisch verankert wie die Behandlung bereits eingetretener Erkrankungen – mit der Folge, dass Leiden oft erst dann behandelt werden, wenn sie versorgungsintensiver und kostenaufwendiger geworden sind. Hinzu kommt, dass Prävention im bestehenden Vergütungssystem dürftig abgebildet ist. Im Autoland Deutschland ließe sich zynisch sagen: Reparieren wird besser honoriert als die regelmäßige Wartung. Jeder Autobesitzer weiß, dass regelmäßige Wartung am Ende hohe Reparaturkosten einspart. Diese Weisheit ist in unserem Gesundheitssystem noch nicht angekommen. Die aktuelle Debatte zur Zuckersteuer zeigt die Unentschiedenheit exemplarisch. Die Folgen daraus werden seit Jahren immer deutlicher sichtbar. Chronische Erkrankungen nehmen zu, der demografische Wandel erhöht den Versorgungsbedarf, und vermeidbare Krankenhausaufenthalte geraten immer stärker in den Fokus des Reform-Diskurses.
Primärversorgung am Krankenhaus?
Die aktuellen Reformansätze zur Weiterentwicklung der Krankenhauslandschaft greifen diese Entwicklung auf. Mit dem Ausbau ambulanter Strukturen und der sektorenübergreifenden Versorgung sollen Krankenhäuser stärker als regionale Versorgungszentren fungieren. Damit geht auch eine koordinierende Rolle einher, insbesondere in Regionen mit begrenzten ambulanten Kapazitäten. Gerade dort, wo niedergelassene Strukturen an ihre Grenzen stoßen oder gänzlich fehlen, ist es sinnvoll, die ambulante Versorgung an Krankenhäusern zu öffnen. Bei diesen Strukturveränderungen muss aber die niedrigschwellige und präventionsorientierte Versorgung im Mittelpunkt stehen. Krankenhäuser dürfen nicht zu bloßen Lückenfüllern für das wegbrechende ambulante Versorgungssystem werden. Die Bundesgesundheitsministerin will mit der Einführung eines Primärversorgungssystems Patientinnen und Patienten künftig verbindlich nach medizinischer Dringlichkeit steuern. Das sei einer der wichtigsten Punkte, da die Steuerung auch Auswirkungen auf die Akut- und Notfallversorgung hätte und die Notaufnahmen entlastete.
Integrierte Versorgung ist nur möglich, wenn die Steuerungsinstrumente der Primärversorgung sektorenübergreifend ausgestaltet sind. Das fängt beim digitalen Versorgungseinstieg an, ob über Symptomsuchen, Gesundheitsapps, Telefonhotlines oder den direkten Gang in die Notaufnahme. Ein funktionierendes Ersteinschätzungsverfahren muss alle Zugangswege erfassen und die Patientinnen und Patienten koordiniert in die richtige Behandlungsschiene leiten. Denn die heutige Realität ist, dass Patientinnen und Patienten bereits an den Krankenhaustüren ankommen, bevor ein strukturiertes Ersteinschätzungsverfahren greifen konnte. Ob Veränderungen in diese Richtung erfolgreich sind, wird daran messbar sein, wie viele Menschen künftig die Notaufnahmen aufsuchen. Sinkt deren Zahl, wäre das ein Zeichen für eine wirksame Primärversorgung.
Primärversorgung als Schlüssel zur Systemstabilität
Regionale Versorgungsnetzwerke, die die Leistungsfähigkeit ambulanter und stationärer Strukturen berücksichtigen sowie neue Modelle der Erstkontaktversorgung können dazu beitragen, Patientinnen und Patienten frühzeitig zu erreichen und Erkrankungen zu verhindern. Die Mitarbeitenden dieser Netzwerke als interprofessionelle Teams zu organisieren ist dabei ein wichtiger Baustein. Primärversorgungspraxen sollen dementsprechend Teams aus Ärztinnen und Ärzten, Pflegefachpersonen, Physician Assistants und weiteren Gesundheitsberufen umfassen, sodass sie umfassende Grundversorgung leisten können (vgl. DGIV 2026: DGIV-Positionen zur Primärversorgung). Primärversorgung soll dabei als sektorenübergreifende Kooperation gedacht werden, wobei interprofessionelle Teams Versorgungspfade koordinieren. Eine bedarfsorientierte Ausrichtung soll zudem zu Qualitäts- und Effizienzsteigerungen führen (vgl. ebd.).
Auch die Krankenhausreform eröffnet hierfür neue Möglichkeiten: Durch den Ausbau ambulanter Leistungen, sektorenübergreifender Versorgungsangebote und regionaler Versorgungsaufträge werden Krankenhäuser zunehmend zu integrierten Gesundheitszentren entwickelt. Das kann dazu beitragen, Versorgung besser zu koordinieren und präventive Ansätze stärker in die regionale Versorgung zu integrieren. Krankenhäuser sollen nach Maßgabe der Reform auch regionale Versorgung koordinieren. Essentiell dabei sind eine zielgerichtete und sichere Patientensteuerung, nachvollziehbare und eindeutige Strukturen, sektorübergreifende Kooperation, qualitativ hochwertige medizinische Behandlungen sowie eine flächendeckende, interdisziplinäre und patientenorientierte Versorgung. Die aktuellen Reformdiskussionen zeigen, dass Ambulantisierung, sektorenübergreifende Versorgung und regionale Planung an Bedeutung gewinnen.
Handlungsbedarf
Nur die aktive Integration aller Versorgungsbereiche wird die bisherigen Defizite des Systems bei Präventionsorientierung und Koordination der Patientenwege beheben. Der Erfolg dieser Transformation lässt sich messen – etwa an der Entwicklung vermeidbarer Notaufnahmekontakte, an der Reduktion ungeplanter Inanspruchnahme im niedergelassenen und ambulanten Bereich sowie an der nachhaltigen Entlastung des stationären Sektors.
Prof. Dr. med. Henriette Neumeyer – Mitglied des Vorstandes der DGIV
Kim Maren Klecha – Deutsche Krankenhausgesellschaft, Referentin Abteilung Krankenhauspersonal Geschäftsbereich I – Krankenhauspersonal und Politik