Wie die Sektorengrenzen im deutschen Gesundheitswesen zu überwinden wären, damit beschäftigt sich die zehnte Stellungnahme der „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“. Dazu sollen kleinere Krankenhäuser (von der Kommission hier wieder „Level Ii“ genannt) in der Fläche verstärkt ambulante Leistungen anbieten können, ein Primärarztsystem aufgebaut und perspektivisch die Versorgung regional und gemeinsam für den ambulanten und den stationären Bereich geplant werden. Als Ziele der Empfehlung nennen die Autorinnen und Autoren unter anderem eine abgestimmte/gemeinsame Planung der Gesundheitsstrukturen, den Abbau ineffizienter Doppelstrukturen und eine Senkung der Zahl vollstationärer Behandlungen, die auch ambulant oder teilstationär erbracht werden können. Auch Bürokratieabbau, die Angleichung der Vergütung für vergleichbare medizinische Leistungen, die Stärkung der nichtärztlichen Berufsgruppen und der interprofessionellen Versorgung und die Stärkung der Primärärztinnen und Primärärzte werden als Ziele genannt. Die jetzt veröffentlichten Vorschläge haben einiges an Kritik hervorgerufen, dazu später mehr.
Die Autorinnen und Autoren der Stellungnahme schlagen als kurzfristige Maßnahme den Aufbau von Krankenhäusern für sektorenübergreifende Versorgung (Level Ii) vor, wie sie schon in der dritten Stellungnahme der Kommission Erwähnung fanden – im Entwurf für das „Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG)“ werden sie „sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen“ genannt. Diese Einrichtungen sollen vorrangig ambulante Behandlung anbieten und zumindest zum Teil nach Tagespauschalen abrechnen. Geplant werden sollen sie von den Bundesländern, bei Unterversorgung einspringen und ambulante Leistungen mit der KV abrechnen. Mit den KVen sollen die sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen Budgets aushandeln, um für bislang stationär erbrachte Behandlungen die Vergütung als ambulante Leistungen auch in nicht unterversorgten Gebieten zu regeln. Den Leistungskatalog der Krankenhäuser für sektorenübergreifende Versorgung sollen die Selbstverwaltungspartner in Positivlisten definieren. Die Standorte der neuen Einrichtungen sollen Platz für weitere Gesundheitsangebote bieten: Apotheken, Arztpraxen, MVZ, Gesundheitskioske, Sanitätshäuser und andere Gesundheitsberufe sollen dort angesiedelt werden können. Kurzfristig könnten auch Institutsambulanzen in weiteren Fachgebieten aufgebaut, die Hybrid-DRG weiterentwickelt sowie das Belegarztsystem ausgebaut werden, schreiben die Expertinnen und Experten der Regierungskommission.
Als Mittel- und langfristige Maßnahmen sollen regionale Gremien unter Landesvorsitz aufgebaut werden, die ambulante und stationäre Versorgung gemeinsam planen. Weiterhin soll ein Primärarztsystem (aus Allgemeinmedizinern, Internisten, Pädiatern, Gynäkologen, Psychiatern) aufgebaut werden, welches zur Steuerung der Gesundheitsversorgung und dem Abbau der doppelten Facharztschiene beitragen soll. Die flächendeckende Versorgung soll, so die Vorschläge der Kommission, durch qualifiziertes Pflegefachpersonal mit weitgehenden Kompetenzen (Einschränkung des Arztvorbehalts) sichergestellt werden – das geplante Pflegekompetenzgesetz, dessen Grundzüge schon umrissen wurden, zielt in diese Richtung. Perspektivisch sollten, so die Kommission, für Versorgungsaufträge für bestimmte Regionen/Bevölkerungsgruppen Regionalbudgets vergeben werden.
In der Stellungnahme werden die Level Ii-Kliniken und die Bereiche, in denen sie tätig werden sollen, ausführlicher beschrieben. Zu den Besonderheiten der Level Ii-Krankenhäuser zähle, so die Autorinnen und Autoren, dass die stationären Betten in der Regel nicht Leistungsgruppen oder Fachabteilungen zugeordnet sein sollen. Zur Sicherung der Behandlungsqualität sollen von den Selbstverwaltungspartnern, z. B. im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), Personal- und andere Strukturqualitätsvorgaben für Level Ii-Krankenhäuser ausgearbeitet werden. Auf die Ausarbeitung dieser Vorgaben sei aber nicht zu warten, Level Ii-Krankenhäuser sollten vielmehr bereits vor dem Vorliegen dieser Kriterien in Betrieb genommen werden, heißt es in dem Papier. Die Häuser könnten durch entsprechend qualifizierte Pflegepersonen geleitet und die kontinuierliche Arztpräsenz vor Ort könne nachts durch eine Rufbereitschaft ersetzt werden.
Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach (SPD) betonte anlässlich der Veröffentlichung, dass ambulante und stationäre Versorgung besser aufeinander abgestimmt werden müssten. Unnötige Krankenhausaufenthalte, fehlende Abstimmung zwischen Arztpraxis und Klinik sowie unnötiger Personaleinsatz seien weder im Interesse der Patientinnen und Patienten noch der Behandelnden und schon gar nicht im Interesse der Gemeinschaft. „Ein ineffizientes System können wir uns nicht mehr leisten“, sagte er. Er ließ auch anklingen, das BMG in den nächsten Tagen intensiv prüfen werde, welche der neu vorgelegten Empfehlungen ins KHVVG oder ins Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) einfließen könnten – das letztgenannte war ja gerade erst um die weiter oben genannten Gesundheitskioske und weitere Regelungen „erleichtert“ worden.
Prof. Tom Bschor, Leiter der Regierungskommission, sagte, dass kluge Konzepte zum Umgang mit dem sich weiter verschärfenden Fachkräftemangel entscheidend für eine hochqualitative Gesundheitsversorgung der gesamten Bevölkerung in der Zukunft seien. „Hierzu gehört, Behandlungen ambulant statt vollstationär durchzuführen, den deutschen Sonderweg der doppelten Facharztschiene kritisch zu hinterfragen und die gezielte Behandlungssteuerung im Rahmen eines Primärarztsystems zu fördern.“
Scharfe Kritik von BÄK und KBV
Bundesärztekammer-Präsident Dr. Klaus Reinhardt sagte nach der Veröffentlichung der Stellungnahme, es werde mehr und mehr zu einem Problem, dass die aus Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern besetzte Regierungskommission Politikempfehlungen abgebe, ohne über das notwendige Versorgungswissen aus Klinik und Praxis zu verfügen. „Eklatant deutlich wird dies in ihrer aktuellen Stellungnahme zur sektorenübergreifenden Versorgung.“
Die Kommission wärme mit ihren Äußerungen über die „doppelte Facharztschiene“ eine Debatte der Vergangenheit auf und stelle leichtfertig die ambulante fachärztliche Versorgung in Deutschland in Frage. Worin die behauptete Ineffizienz dieser Versorgung liegen solle, lasse die Empfehlung völlig im Dunkeln.
Die Kommission verkenne außerdem, dass es schon heute zahlreiche Formen der Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten und Krankenhäusern gebe. Wirklich neue Vorschläge, wie diese Zusammenarbeit erleichtert und gestärkt werden könne, suche man in dem Papier vergeblich.
Reinhardt wörtlich: „Es ist bedauerlich, dass die Kommission auch mit dieser Empfehlung bei ihrer Linie bleibt, den Dialog mit denjenigen zu vermeiden, die für die Versorgung im ambulanten wie stationären Bereich stehen. Das führt zu Empfehlungen, die an der Versorgungsrealität total vorbeigehen.“
Reinhardt kritisierte auch die im Papier angedeutete mögliche Abschaffung der wirtschaftlich selbstständigen fachärztlichen Tätigkeit – dies würde einen massiven Paradigmenwechsel weg von einem individualisierten Arzt-Patienten-Verhältnis hin zu staatlich organisierten Strukturen bedeuten.
Bei der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die wenige Tage nach Veröffentlichung der Stellungnahme stattfand, sprach der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. Andreas Gassen davon, dass er die Sorge, dass die ambulanten Strukturen wegbrechen „beziehungsweise weggebrochen werden“ für berechtigt halte. „Es ist offenkundig, dass Teile der Politik, und zwar konkret die aktuelle Leitung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), einen kompletten Systemwechsel wollen. Karl Lauterbach sagt ja auch unverblümt, dass er das ganze Gesundheitssystem umkrempeln will“, so Gassen wörtlich. Der KBV-Chef kritisierte eine immer stärkere Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen, eine „Verstationierung“ der Versorgung im Gegensatz zur eigentlich erforderlichen Ambulantisierung. Es müsse jedem klar sein, welche Ideologie und welches strategische Ziel dahinterstehe, so Gassen: „Nämlich eine Zentralisierung unseres Gesundheitswesens nach skandinavischem oder britischem Vorbild und die Vernichtung der wohnortnahen Grundversorgung in inhabergeführten Praxen.“
Mit Blick auf aktuelle Gesetzesentwürfe sagte der stellvertretende KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. Stephan Hofmeister, während das GVSG an einigen Stellen Chancen biete, werde mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) „sozusagen hinterrücks wieder eingerissen, was man vorne gerade mühsam aufbaut“. Bestrebungen, sektorenübergreifende Versorgungszentren zusätzlich finanziell fördern zu wollen, würden die wohnortnahe Versorgung weiter ausdünnen. „Mit einer solchen Regelung würde der Vorrang der ambulanten Versorgung durch Vertragsärztinnen und -ärzte im hausärztlichen Bereich in den meisten Regionen abgeschafft“, warnte Hofmeister. Noch absurder werde es, wenn der Gesetzentwurf die sektorenübergreifenden Versorgungszentren darüber hinaus als künftige Zentren der allgemeinmedizinischen Weiterbildung deklariere.
Zustimmung und Kritik von der DGIV
Überwiegend zustimmend, aber auch mit deutlicher Kritik kommentiert die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen (DGIV) die Stellungnahme. „Das gleich an erster Stelle genannte Ziel der Kommission, nämlich eine ‚abgestimmte oder gemeinsame Planung der Gesundheitsstrukturen‘, ist tatsächlich eine DGIV-Forderung nahezu der ersten Stunde“, so der DGIV-Vorstandsvorsitzende Prof. Dr. mult. Eckhard Nagel. Allerdings lasse sich vor dem Hintergrund von demografischem Wandel und medizinischem Fortschritt umso weniger erklären, warum der eigentliche Vorteil dieser Entwicklung, auch komplexe Versorgungsherausforderungen zunehmend ambulant durchzuführen, nun gerade zulasten der vertragsärztlich niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte gehen solle. „Aus medizinischer Sicht erschließt sich mir die Logik dieses Vorgehens nicht“, so Nagel. Die Krankenhauskommission habe ihre Ideen vor allem und fast ausschließlich vom Krankenhaus her gedacht. Das Potenzial der in letzter Zeit deutlich potenter gewordenen und politisch auch geförderten Versorgungsstrukturen der Vertragsärzteschaft wie z.B. Praxiskliniken, Belegärzte oder integrierte Versorgung werde auf diese Weise dramatisch übergangen.
„Am Ende der Entwicklung stellt sich die Krankenhauskommission, wenn ich es richtig sehe, ein Primärarztsystem vor, das von regionalen medizinischen Versorgungszentren flankiert wird. Das kann man so machen, dann sollte man diese Aufteilung aber auch so benennen und an diesen Zentren tatsächlich alle Gesundheitsgewerke – ambulant/stationäre Versorgung, Apotheken, Sanitätshäuser bis hin zu Pflege und Reha – gleichberechtigt teilhaben lassen“, so Nagel. Aufgabe der Politik wäre es dann, die finanziellen und sozialrechtlichen Rahmenbedingungen so auszugestalten, dass alle eingebundenen Parteien damit gut leben könnten. „Die Kommission liefert mit ihrer Stellungnahme wichtige Ideen für eine Umsetzung in diese Richtung, von der tatsächlichen Realisierung einer wirklich integrierten Versorgungswelt sind wir allerdings noch weit entfernt“, so der Befund des DGIV-Vorsitzenden.
SpiFa sieht „Lobbypapier“ der Universitätsmedizin
Der Spitzenverband Fachärztinnen und Fachärzte Deutschlands (SpiFa) zeigte sich in einer ersten Reaktion „fassungslos“ über die zehnte Stellungnahme. „Die Ergebnisse der Kommission sind ein Produkt aus gravierenden Fehlannahmen und einer einseitigen Interessenvertretung der Universitätsmedizin. Die Kommission zeigt sowohl bei ihrer Analyse rein aus der Sicht von (Universitäts-)klinikern als auch in ihren Folgerungen eine erschreckende Distanz zur realen Versorgung. Sie unterstellt, es gäbe eine echte ‚doppelte Facharztschiene‘, also zweimal das gleiche, wie es das Wort suggeriert“, so der Vorstandsvorsitzende des SpiFa, Dr. Dirk Heinrich. Sinnvolle Vorschläge wie eine Stärkung der Ambulant-Spezialfachärztlichen-Versorgung, der Ausbau des Belegarztwesens und eine Ausweitung der Hybrid-DRG würden in dem Papier der Regierungskommission leider untergehen.
Die zehnte Stellungnahme der Regierungskommission steht unter www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenhauskommission-stellungnahme-ueberwindung-der-sektorengrenzen.pdf zum Herunterladen zur Verfügung.
07.05.2024, Sven C. Preusker
Politik & Wirtschaft, Versorgung, Pflege, Krankenhaus
Dieser Beitrag stammt aus dem medhochzwei Newsletter 08-2024.