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Impulspapier

Es herrscht Konsens, dass die Vergütungssysteme des deutschen Gesundheitssystems reformbedürftig sind. Die Zeit drängt nicht nur im Krankenhaussektor, wo sich die wirtschaftliche Lage dramatisch zuspitzt. Auch in der ambulanten Versorgung bilden EBM und GOÄ nicht das Geleistete ab und dürfen unter den Vorzeichen einer immer stärker sektorenverbindenden Versorgung nicht mehr isoliert betrachtet werden. Die Vergütung von Heil- und Hilfsmitteln ist ebenfalls nicht sinnvoll integriert. Was komplett fehlt, ist ein integriertes und einheitliches Vergütungssystem über alle Versorgungsbereiche hinweg, das auch einer integrierten Leistungserbringung den Weg ebenen würde.

Aktuell kommen im Bereich der Krankenhausvergütung durch die Regierungskommission häppchenweise Vorschläge zur Reform der DRG-Vergütung, zum Teil mit äußerst knappen zeitlichen Umsetzungszielen. Es fehlt aber an Klarheit, wohin die „Reform-Reise“ gehen soll.  In anderen Versorgungsbereichen sind keine substantiellen Reformbemühungen erkennbar.

Persistente Corona-Effekte, ein sich weiter verschärfender Fachkräftemangel, extrem steigende Energiepreise und eine hohe allgemeine Inflation führen dazu, dass viele Einrichtungen und Leistungserbringende mit dem Rücken zur Wand stehen. Der Krisenmodus wird dabei zum Dauerzustand und zermürbt die Beteiligten.

Hier sind sporadische Interventionen, Testballons und andauerndes Vor- und Zurück nicht zielführend. Die Beteiligten haben dafür keine Kapazitäten und keine Reserven – weder zeitlich noch wirtschaftlich noch gedanklich. Vor allem fehlt aber auf dieser inkonsistenten Grundlage die Planungssicherheit, um tatsächlich in neue Versorgungswelten aufzubrechen. Kurzfristige Reparaturversuche helfen weder dem System noch den Akteuren. So würde zum Beispiel eine Umsetzung der von der Regierungskommission vorgeschlagenen Tagesbehandlung im Krankenhaus einen deutlich erhöhten Personaleinsatz, die Neugestaltung von Prozessen und die Schaffung geeigneter räumlicher Infrastruktur erfordern. Vor diesem Hintergrund ist die damit verbundene Absenkung der DRG-Vergütung eher kontraproduktiv, da entsprechende Kosteneinsparungen in den Krankenhäusern genauso wie eine Entlastung des Pflegepersonals im Regelfall unrealistisch erscheinen.

Was die Akteure benötigen, ist ein klares Zielbild, das wichtige Eckpunkte definiert, mit einer realistischen Zeitschiene. Vergütungsreform JETZT impliziert, dass ein strukturierter Reformpfad erarbeitet und umgesetzt wird. Dies ist zu trennen von ggf. notwendigen Nothilfen, die das kurzfristige wirtschaftliche Überleben sicherstellen.

Die Forderungen der DGIV sind deshalb:

1. Für die Vergütungsreform ist ein klares Zielbild zu formulieren, das auch die Rollen der verschiedenen Akteure im Zuge einer neu strukturierten stationären, hybriden und ambulanten Versorgung definiert.
2. Hierzu ist ein Reformpfad mit klaren Meilensteinen und einer realistischen Zeitschiene zu entwickeln, der ambitioniert sein sollte, aber allen Beteiligten eine realistische Chance muss, sich auf die veränderten Rahmenbedingungen einzustellen.
3. Die Reform muss auf eine integrierte Versorgung ausgerichtet sein und darf nicht an Sektoren- oder Vergütungssystemgrenzen halt machen. Wo sinnvoll, muss auch eine SGB-übergreifende Vergütung in Erwägung gezogen werden.
4. Neu entwickelte Vergütungskonzepte müssen sich konsequent am Versorgungsbedarf orientieren und sollten dann dauerhafte Gültigkeit haben, um planungssicher die Strukturen entsprechend anzupassen.
5. Wenn unterfinanzierte Bereiche bessergestellt werden, ist die Finanzierungsgrundlage klar zu benennen.
6. Nothilfen müssen darüber hinaus sektorenunabhängig kurzfristig zur Verfügung gestellt werden.

Die aktuell sich abzeichnenden Maßnahmen sind gegenwärtig in keinerlei erkennbares Gesamtkonzepteingebettet. Insbesondere bei den geplanten Tagesbehandlungen erscheint der versprochene Nutzen mit Blick auf den intendierten Implementierungspfad unrealistisch. Die sektorenübergreifende Betrachtung, die beispielsweise auch praxisrelevante Fragen wie die des Erlaubnis- bzw. des Verbotsvorbehalts sowie der Bedarfsplanung klärt, fehlt.

Eine zukunftsweisende, tragfähige und die Sektoren verbindende Vergütungsreform kann nur mit den Leistungserbringenden gemeinsam erarbeitet werden. Die DGIV hat hierzu bereits im Positionspapier 2021festgehalten (https://dgiv.org/wp-content/uploads/2022/06/DGIV-Positionspapier2021.pdf):

„Unser aktuelles Gesundheitssystem zwingt sie [die medizinischen, heilberuflichen und pflegerischen Fachkräfte ebenso wie Krankenhäuser und sonstige Einrichtungen] derzeit dazu, sich nicht an einer erwünschten und vom Patienten erwarteten Versorgungsvernunft zu orientieren, sondern an einer fehlgeleiteten und bürokratisch überformten Verwaltungs- und Vergütungs-„Vernunft“. Es kann davon ausgegangen werden, dass Gesundheits-Profis ihre Patienten gut und angemessen (und vermutlich auch wirtschaftlich) versorgen wollen. (…) Viele Gesundheits-Profis haben längst innerlich gekündigt, weil ihnen im Laufe ihres Berufslebens sehr deutlich geworden ist, dass sich unsere Rahmenvorgaben für Verwaltung und Vergütung schon lange nicht mehr an den Erfordernissen einer patientenzen-trierten Versorgung orientieren.“

Die DGIV fordert, ausgehend von geeigneten Vergütungskonzepten und klaren Zielbildern künftig Versorgung gemeinsam zu gestalten!

Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V.

Der Vorstand

Zügige Digitalisierung des deutschen Gesundheitssystems als Katalysator intersektoraler, interprofessioneller und interdisziplinärer Versorgung: Realität und Forderungen

Die medizinische Versorgung über Sektorengrenzen hinweg gilt seit Jahren bei den meisten Akteuren im Gesundheitssystem als entscheidend für die Weiterentwicklung der Patientenversorgung. Bereits vor der letzten Bundestagswahl hat die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. in einem vielbeachteten Positionspapier darauf hingewiesen, dass die Herausforderungen unserer Zeit ein diesbezügliches Umstrukturieren und eine deutlich engere Zusammenarbeit von Sektoren, Professionen und Disziplinen in Prävention, Diagnose, Therapie, Nachsorge und Pflege zwingend erfordern.

Neben anderen Optionen rücken dabei mehr und mehr die mit einer stärkeren Digitalisierung des Gesundheitssystems verbundenen Chancen und Möglichkeiten bei der Überwindung von Sektorengrenzen in den Mittelpunkt.

Das vorliegende Diskussionspapier zeigt auf, wie digitale Hebel eine quasi katalytische Wirkung entfalten können und welche Entscheidungen zu treffen bzw. Umsetzungen zu forcieren sind, damit Deutschland nicht noch weiter ins Hintertreffen gegenüber anderen Gesundheitssystemen gerät. Vielmehr könnte es sogar gelingen, dass sich unser Gesundheitssystem im internationalen Vergleich an die Spitze und vor allen Dingen zum Patientenwohl neue Maßstäbe setzen kann. Richtig genutzt wird die Digitalisierung zum entscheidenden Hebel bei der zügigen Umsetzung sektorübergreifender Versorgung.

Wir danken Herrn Dr. Markus Fuchslocher als Leiter des DGIV-Arbeitskreises „Digitalisierung der intersektoralen Versorgung“ und allen engagierten AK-Mitgliedern für diesen beeindruckenden Statusbericht, die Handlungsvorschläge und den insgesamt motivierenden Ausblick. Auf eine rege Diskussion der Vorschläge freuen wir uns bereits jetzt.

Das deutsche Gesundheitssystem im Aufbruch

Executive Summary:

Mit dem vorliegenden Positionspapier nimmt die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. (DGIV) Stellung zu den unzureichenden und komplizierter werdenden Rahmenbedingungen für eine am tatsächlichen Versorgungsbedarf orientierte Patientenversorgung und formuliert politische Grundforderungen für die kommende Legislaturperiode.

Nicht zuletzt hat die Corona-Pandemie gezeigt, mit welchen speziellen Herausforderungen das deutsche Gesundheitssystem zu kämpfen hat und wo – auch jenseits einer pandemischen Lage – die Schwierigkeiten einer kontinuierlichen, bedarfsgerechten Patientenbehandlung liegen. Medizinischer Fortschritt und demografischer Wandel haben bereits vor der Pandemie grundlegend neue Anforderungen definiert. Charakteristisch ist die Fokussierung unseres Systems auf die Akutversorgung, wie sie zu dessen historischer Entstehungszeit als der Normalfall gegeben war. Die Versorgung chronisch kranker Patienten, die heute dominierend für die Ausgabenstruktur der Krankenkassen ist, war in den Gründungsjahren des Rechtsrahmens, der dem heutigen SGB V entspricht, die Ausnahme. Heute ist sie die Regel. Doch sollte das Modell der integrierten, sektorenunabhängigen Versorgung auch in komplexen Lagen der Akutversorgung zwischenzeitlich längst Standard geworden sein. Doch auch davon sind wir noch weit entfernt.

Aus diesen Erkenntnissen leitet die DGIV folgende politische Grundforderungen für die kommende Legislaturperiode ab:

1. Orientierung des Gesundheitssystems am konkreten Versorgungsbedarf vor allem chronisch kranker Patientinnen und Patienten.
2. Vereinfachung des SGB V durch Formulierung eines eigenständigen Kapitels „für Menschen mit interdisziplinären, intersektoralen und interprofessionellen Behandlungsbedarf“.
3. Freiheiten für die Versorgungsakteure und Vertragspartner zur Ausgestaltung und Weiterentwicklung regionaler Versorgungstrukturen am konkreten Bedarf vor Ort.
4. Vereinheitlichung der Aufsichtssituation für alle Krankenkassen
5. Streichung der Wirtschaftlichkeitsprüfung für neue Versorgungsansätze. Aufsichtsrechtliche Orientierung ausschließlich an evaluierten, patientenorientierten Ergebnissen.
6. Weiterentwicklung der gemeinsamen Selbstverwaltung durch einen reformierten und erweiterten Gemeinsamen Bundesausschuss und durch gestärkte regionale Entscheidungsgremien.
7. Bestandssicherung für alle bislang entwickelten und positiv evaluierten intersektoralen Versorgungsansätze.
8. Etablierung einer allen Akteuren zugänglichen interoperablen digitalen Infrastruktur auf der Grundlage geschützter interner Kommunikationswege.
9. Aufbau datenschutzrechtlicher Rahmenbedingungen, die die Patientensouveränität und die Patientensicherheit in den Mittelpunkt stellen.
10. Etablierung integrierter Konzepte und Modellversuche zu einer gemeinsamen Grundausbildung aller akademischen Gesundheitsberufe.

Integrierte Versorgung im Schnittstellenbereich von ambulant und stationär stärken!

Eckpunkte:

1. Das deutsche Gesundheitswesen hatte bisher im Corona-Jahr 2020 mannigfaltige Herausforderungen zu bestehen. Wie das gemeistert wurde, hat dem Land, seiner Administration und seinen gesundheitlichen Versorgungsstrukturen viel internationale Anerkennung eingebracht. Den durch die Corona-Krise verursachten Belastungen muss jedoch gerade auch im Gesundheitswesen durch eine effizientere und effektivere Versorgung begegnet werden.
2. Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe sektorenübergreifende Versorgung ist bisher der Aufgabenstellung des Koalitionsvertrages nicht gerecht geworden.
3. Trotz ihres großen Potenzials für eine effizientere und effektivere Versorgung werden derzeit integrierte Versorgungsstrukturen, die auf der Kooperation von Krankenhäusern und Vertragsärzten beruhen, nicht mehr weiterentwickelt.
4. Die Besorgnis des Staates in Bund und Ländern über das unklare Schicksal unwirtschaftlicher Krankenhäuser führt zu unsystematischen, einseitigen Entwicklungsversuchen auf dem Gebiet der sektorenübergreifenden Versorgung.
5. Mit Ausnahme des Wegfalls der Wirtschaftlichkeitskontrolle nach vier Jahren sind derzeit keine innovativen Entwicklungsabsichten der Bundesregierung für integrierende Selektivverträge bekannt geworden.
6. Die Rückstände des deutschen Gesundheitswesens bei der Umsetzung des Prinzips „ambulant vor stationär“ werden absehbar auch von der derzeitigen Bundesregierung nicht beseitigt werden.
7. Vermisst wird zunehmend eine konsequente Auseinandersetzung mit sektoralen Beharrungskräften in Staat und Selbstverwaltung.
8. Das Fehlen von wissenschaftlich begründeten lang- und mittelfristigen Konzeptionen und Zielstellungen auf staatlicher Seite hemmt wesentlich die sektorenübergreifend zu koordinierende Digitalisierung im Gesundheitswesen.
9. Die Aufgaben zur Ausschöpfung des großen Potenzials des Schnittstellenbereiches von ambulant und stationär für die Steigerung von Effizienz und Effektivität der gesundheitlichen Versorgung sind komplex und mit Widerständen starker Partikularinteressen behaftet. Nicht zuletzt durch die enormen wirtschaftlichen Belastungen der Corona-Krise wird immer deutlicher, dass der Staat nicht länger diese bereits seit Jahrzehnten bekannten Aufgaben auf kommende staatliche Verantwortungsträger und kommende Generationen der deutschen Gesellschaft abschieben darf.

DGIV-Positionspapier zur Weiterentwicklung der gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen durch im Krankenhaus nicht fest angestellte Ärzte gemäß § 2 Abs. 1 KHEntgG (Kooperations-/Honorarärzte) nach den BSG-Entscheidungen vom 04.06.2019.

Die in den letzten Wochen verlautbarten Signale aus Bund und Ländern über bestehende Absichten auf dem Gebiet der sektorenübergreifenden Versorgung vermögen noch nicht zu überzeugen. Es wächst die Besorgnis, dass es wieder nicht gelingen könnte, nachhaltige Maßnahmen zum Abbau der Sektorengrenzen zu treffen. Unsere aktuellen Forderungen in 15 Punkten.

Zum Stand der Umsetzung des Versorgungsprinzips Integrierte Versorgung

Eckpunkte:

1. Die Weiterentwicklung integrierender Versorgungslösungen in der Regel- und Selektivversorgung steht derzeit auf Standby. Die konstituierende Sitzung der BundLänder-Arbeitsgruppe sektorenübergreifende Versorgung unter Einbeziehung der Regierungsfraktionen fand erst im September dieses Jahres statt. Die Vorschläge sollen bis 2020 vorgelegt werden.
2. In einer Zeit, in der den Bürgerinnen und Bürgern zusätzliche Sozialabgaben, z. B. zur Pflegeversicherung, angekündigt werden, darf der Staat nicht nachlassen im Bemühen um Ausschöpfung der im Gesundheitswesen ruhenden Effizienzreserven.
3. Das Gutachten 2018 des SVR Gesundheit vermittelt wichtige Aufschlüsse, insbesondere über die Notwendigkeit zur Schaffung eines einheitlichen Ordnungsrahmens für den Schnittstellenbereich von ambulant und stationär. Es ist wichtig, mit größter Sorgfalt und Wissenschaftlichkeit einen Katalog von ambulanten Prozeduren zu definieren, die von Krankenhäusern und vertragsärztlichen Leistungserbringern in gleicher Höhe abgerechnet werden können. Hier geht es insbesondere um die Frage, welche Leistungen stationsersetzend ambulant oder kurzstationär erbracht werden müssen.
4. Mit der Einrichtung „Integrierter Notfallzentren“ besteht die Chance, einen Meilenstein auf dem Weg zur Beseitigung sektoraler Grenzen zu erreichen. Die Sicherstellung dieser Versorgungsaufträge sollte den Krankenkassen übertragen werden.
5. Die medizinische Zusammenarbeit zwischen Haus- und Facharzt ist auch in der Regelversorgung ein sehr weites, durch wechselseitige Beziehungen geprägtes Feld, das durch eine gesetzliche Lotsenfunktion des Hausarztes nicht ausreichend verbessert bestellt werden kann. Bei der Übernahme in die Regelversorgung sollten weitere in der Integrierten Versorgung gewonnene Erkenntnisse mit einbezogen werden.
6. Die deutliche Mehrheit aller Versorgungslösungen – auch der durch den Innovationsfonds geförderten – akzeptiert noch die Sektorentrennung wie selbstverständlich.
7. Die Eröffnung von Versorgungswegen im stationären Sektor für vertragsärztliche Leistungserbringer bleibt in der Entwicklung zurück. Insbesondere stagniert die Versorgung mit stationsersetzenden Maßnahmen. Fachärzte und deren Gemeinschaften, die Voraussetzungen zur praxisklinischen Behandlung aufweisen, sind als – insbesondere stationsersetzende – Leistungserbringer geeignet. D
8. ie gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen durch niedergelassene Kooperations- bzw. „Honorarärzte“ bedürfen dringend der weiteren Liberalisierung. Hier muss der Gesetzgeber handeln, indem er umstrittene Rechtsfragen durch weitere Klarstellungen beantwortet.
9. Die traditionelle sektorenübergreifende Versorgungsform Belegarztwesen kränkelt. Kuriert werden kann dieser Patient nur durch eine grundlegende Reform.
10. Die sektorenübergreifende Bedarfsplanung sollte Ländersache bleiben; nur wenn vom Instrument der sektorenübergreifenden Bedarfsplanung nicht oder nicht genügend Gebrauch gemacht wird, sollten diese Aufgaben (auch) in die Bundeskompetenz verlagert werden. Derzeit mangelt es noch vielfach in den Ländern diesbezüglich an Einsicht in die Notwendigkeit. Auch hier scheitert modernes Versorgungsdenken oft noch an den Sektorengrenzen in den Köpfen.
11. Der Kabinettsentwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 26.09.2018 ist zu recht nicht unumstritten. Er stellt keine große, systematische Versorgungsreform dar.
12. Die für einen gleichwertigen Zugang zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ins Auge gefassten Maßnahmen vermögen nicht zu überzeugen. Zusätzliche Sprechstundenangebote im angestrebten Umfang wird man unter den Bedingungen der bestehenden Bedarfsplanung und Regelleistungsvolumina, den derzeitigen Zeitprofilen und den drohenden Konsequenzen aus Überschreitungen der festgeschriebenen Plausibilitätsgrundlagen wohl kaum erreichen.
13. Die Versorgungsangebote der Ärzte in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung sind systembedingt. Ob die vorgeschlagenen finanziellen Anreize oder auch eine Verstärkung der Hausarztzentrierten Versorgung als systemändernde Maßnahmen für die o. g. Zielstellung ausreichen, muss bezweifelt werden.
14. Für die weitere Angleichung der Rahmenbedingungen für MVZ und Vertragsärzte spricht vieles. So wie es nachvollziehbar ist, dass der Zulassungsausschuss bei der Nachbesetzung einer genehmigten MVZ-Anstellung den Bedarf prüfen soll, sollte er auch bei Vertragsärzten nur über das „ob“ und nicht über das „wie“ der Nachbesetzung entscheiden.
15. Jede zugelassene Gemeinschaft von Leistungserbringern bzw. Trägern gem. § 95 Abs. 1a SGB V, darunter auch „anerkannte Praxisnetze“ zugelassener Vertragsärzte, sollte berechtigt sein, in der hierfür im Gesetz zugelassenen Rechtsform – auch ohne die Beschränkung auf unterversorgte Regionen – MVZ zu gründen.
16. Das Problem des Aufkaufs von Vertragsarztsitzen durch Investoren liegt nicht in den Zulassungsbestimmungen für MVZ-Gründer bzw. –Träger, sondern in den Zulassungsbestimmungen für Krankenhausgründer bzw. –träger. Um weiteren Missbräuchen vorzubeugen, spricht viel dafür, über Regelungen nachzudenken, die die Krankenhausträgerschaft in ähnlicher Weise betreffen wie die MVZ-Trägerschaft.
17. Gerade im Gesundheitswesen sollte die Entwicklung des Verhältnisses von Datenschutz und öffentlichem Informationsbedürfnis mit der Entwicklung von Techniken und Technologien im Digitalisierungsprozess Schritt halten.
18. Das Patientenwohl steht im Mittelpunkt der gesundheitlichen Versorgung und die Interessenslagen aller am Versorgungsgeschehen Beteiligten müssen sich an dieser Prämisse ausrichten.

Digitalisierung im Gesundheitswesen mit konkreteren Vorgaben versehen, beschleunigen und besser koordinieren

Eckpunkte:

1. Digitalisierung entschlossen voran treiben
2. Digitalisierung des Gesundheitswesens durch integrierte Zusammenarbeit der Beteiligten
3. Rolle des Staates
4. Mittelverwendung planen und kontrollieren
5. Interoperabilität im Digitalisierungsprozess verbessern
6. Entwicklung der Versorgungsstrukturen muss mit Prozess der Digitalisierung Schritt halten
7. Digitalisierung im Gesundheitswesen ist auch ethische Herausforderung
8. Mit Kompetenz und Unabhängigkeit überzeugen

Eckpunkte:

1. Prinzip der Integrierten Versorgung stärker in Regelversorgungsstrukturen verwirklichen
2. der wettbewerblichen Orientierung des Gesundheitswesens durch wettbewerblich ausgerichtete Rahmenbedingungen entsprechen
3. bei Digitalisierung des Gesundheitswesens Wirtschaftlichkeitsgebot einhalten und Patientenrechte wahren

Zur Entwicklung der sektorenübergreifenden gesundheitlichen
Versorgung und Bedarfsplanung

– Executive summary –
Mit Blick auf die gesellschaftlichen Herausforderungen gewinnt die Frage, wie die sektoralen Beschränkungen beseitigt werden können, immer mehr an Bedeutung. Deutschland braucht dafür langfristige Konzepte. Das aktuelle Ziel der „Verzahnung von Schnittstellen im Gesundheitswesen“ enthält auch weiterhin Schnittstellen.

Die DGIV setzt sich für die Beseitigung der Schnittstellen und somit der sektoralen Trennung ein. In diesem Kontext sind die bestehenden sektoralen Strukturen zu überprüfen und neue integrierende Strukturen zuzulassen. Veränderungen im Leistungserbringungsrecht des SGB V sind hierfür unverzichtbar.

Darüber hinaus fordert die DGIV eine konsequente Umsetzung des Grundsatzes „ambulant vor stationär“. Letztlich ist dazu eine über die gesamte Versorgungskette gültige Angleichung der unterschiedlichen Vergütungssysteme in ambulanten und stationären Versorgungsbereichen erforderlich.